1. Step1の「受診希望日と申込者」をご記入ください。

2. Step2の「受診者」をご記入ください。

3. Previewを押してご確認ください。

4. 内容に間違いが無ければ送信してください。

※ご記入は半角、英数字（ローマ字または英語）でお願いします。

※本日を含めて3日（休診日を除く）以内の日をご希望の場合は、お電話でご連絡ください。（Tel: 6733 0171）